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またまた、保健所でのHIV検査の間違い発生!!!!

2011年1月17日に大分市保健所において、HIV検査を受けに来た人に対して、間違ってB型肝炎検査キットを使用して、本来HIV抗体"陰性"の人に"陽性"と通知した事例が発生しました。

大分市保健所の言い訳によると、17日にHIV検査を受けにきた10人に誤ってB型肝炎検査のキットを使って検査したということです。

その結果HIV検査が陽性の疑いがある1人に通知しましたが、その後に職員が間違いに気づき、残った血液で改めてHIV検査をしたところ10人全員が陰性とのことでした。

同保健所は、HIV検査キッとB型肝炎検査はいずれも血液を使用する簡易検査で、使用するキットも包装や形状、検査方法が似ていることから、ベテランの検査技師が保管庫からキットを間違えて取り出し、検査後にキットの使用記録をつけるまで気付かなかったと言い訳をしています。

担当技師は「うっかりミスだった」と説明しているとのことですが、ベテランの検査技師がこのような「うっかりミス」を引き起こすことは理解に苦しみます。

どのような検査をする場合でも、使用する検査キットは、

1.包装紙の記載を確かめる。

2.包装紙を開封後、検査前に検査キットを再度確認する。

3.検査終了後、間違いがないかを再確認する。
以上の手順を遵守していれば間違いは防げます。

日々同じ検査をしていることから、マンネリ化し注意力が散漫となり検査キットの間違いに気づかなかったと考えます。

簡易検査は、同じような包装形態や似通ったキットが多く存在することから、使用前には何度も確認して
検査に望む必要があります。

しかし、HIVとHBV検査キットは表示をよく見れば間違うことはないと血液の鉄人は思いますが、如何なものでしょか?

ダイナスクリーン HIV

ダイナスクリーン HBV

以前から保健所では、検査用血液の取り違え・通知ミスそして今回のキットの間違いと、ミスが続いています。

このように間違いを引き起こしますと、保健所での検査を受けると間違われるとの評判が立ち、検査を受けても間違われるからと、検査を受ける人が減少してしまいます。

検査をしているのですから、基本的な間違いがないような検査体制を再度見直し、今後間違いの無いように新たな体制を作り、国民の前に明らかにする必要があります。


間違いを謝罪したから終わり、今後は包装に検査名をわかりやすく明記したりするなどして、再発防止に努めると言うだけではすまされません。


今回の間違いを引き起こした保健所だけの問題ではなく、全国の保健所がこの間違いを自分の所のことではないと人ごとに思わず、間違いを真摯に受け止め、今後間違いのない検査体制を構築してもらいたいものです。


皆様方はどう思われますか?

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    tag : HIV HBV 検査の間違い ミス

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    東京都検査にて

    12月に第4世代の抗原抗体検査を受けたものです。

    採決から一週間後、検査結果を聞きに保険所に行き、さぁ結果を!!

    といった時に、医師が結果を言わず止まってしまいました。

    私は男性なのですが、検査結果の紙に「性別:女」と記載されていました。

    受検者NOは間違いなく同一だったので、陰性との検査結果を信じていますが

    もう一度検査を受けようか迷っています。

    こんなミスを犯されたのでは、何を信じて良いのか分からなくなりますね。

    Re: 東京都検査にて

    性別の間違いは些細な間違いと思われがちですが、些細な間違いが多くな間違いを起こす事につながります。
    検査の間違い、通知の間違い、検査キットの間違い、血液の取り違え等々、保健所は今まで間違いを起こしていながら、未だ間違いが起こらないように体制を改善できていません。
    このような間違いがあれば当然検査が正しいのか疑念を持ち、検査を受けづらくなります。
    本当に真剣に検査をしているのか疑いたくなります。

    楽 天

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